Ongevallen zijn systemisch

Wij kijken naar ongevallen als ongewenste uitkomsten van het systeem waarin alle partijen samenwerken. Het zoeken naar een schuldige die kan worden aangewezen als de veroorzaker van een ongeval draagt over het algemeen weinig bij aan het inzichtelijk maken hoe het ongeval heeft kunnen plaatsvinden. Ook aanbevelingen om procedures nogmaals uit te leggen hebben meestal weinig effect. Wat wel werkt is het onbevangen zoeken naar de heersende overtuigingen die gedrag bepalen en deze inzichtelijk te maken.

Voorbeeld

“De klus moet wel af”. Een veelgehoorde kreet op menige bouwplaats op het moment dat de planning in gevaar komt en vaak komt dit de veiligheid niet ten goede. Een treffend voorbeeld hiervan was een klus waarbij een kraan getransporteerd moest worden van A naar B. De kraan werd op een dieplader gezet en over de openbare weg naar de volgende locatie gebracht. Om tijd te winnen was het de gewoonte geworden om de kraan niet af te breken maar volledig met giek en al op de dieplader te plaatsen. Op een gegeven moment werd de kraan met giek onder een hoek van zo’n 60-70 graden verticaal vervoerd. Dit ging goed tot die keer dat een hoogspanningskabel werd geraakt en de kraan omkantelde. Gelukkig geen persoonlijk letsel maar wel een schadepost van enkele honderdduizenden euro’s. Wat leer je hier nu van? Het zal duidelijk zijn dat de chauffeur van de dieplader dit nooit had mogen doen: de wetgeving is zeer duidelijk. En toch deed deze man het en hij wist dat het wettelijk niet mocht. Het onderzoek richtte zich op het systeem en via interviews en film werd duidelijk dat de gehele organisatie inclusief directie, planning en uitvoering op de hoogte waren van de manier van werken en dit altijd hadden gedoogd en zelfs gestimuleerd. Het scheelde tenslotte tijd en dus geld.

Terug naar het overzicht van leidende principes