Leren van (bijna-) ongevallen

Leren van (bijna-) ongevallen is een vak apart.

Meestal wordt na een ongeval een onderzoek gestart om uit te vinden wat er is gebeurd. Bij ernstige ongevallen waarbij sprake is van een ziekenhuisopname, blijvend letsel of de dood wordt het onderzoek uitgevoerd door de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (iSZW). Dit zijn vaak langlopende, zeer gedegen, onderzoeken waarbij vaak ook schuld en aansprakelijkheid een rol spelen. Het is voor een bedrijf lastig om tijdens deze, mogelijk strafrechtelijke onderzoeken of tijdens de  juridische afwikkeling, stappen te nemen op het gebied van leren. Toch is dit niet onmogelijk en Vlink-medewerkers hebben bij een aantal ernstige ongevallen, waar ook iSZW of juristen bij betrokken waren, bedrijven geholpen met het leren van deze ongevallen.

Een andere categorie ongevallen is die waar het bedrijf zelf onderzoek kan doen. Vaak gebeurt dit niet en wordt het ongeval afgedaan als ‘pech’. Er wordt dan helaas niets geleerd. Als er al onderzoek wordt uitgevoerd dan is dit meestal door de KAM-coordinator of wordt er een externe partij ingehuurd. Er komt dan een rapport met aanbevelingen die vaak technisch of procedureel van aard zijn. In een toolbox worden vervolgens de medewerkers medegedeeld om zich vooral aan de procedures te houden. Zelden wordt een onderzoek uitgevoerd waarbij de cultuur-, gedrags- en systemische aspecten worden geanalyseerd die tot het ongeval hebben geleid. En dat is nu precies waar veel valt te leren en waar Vlink in gespecialiseerd is en organisaties kan helpen.

Vlink heeft veel ervaring met het leren van ongevallen. Zo hebben Kessels & Smit en Equitans in het verleden ongevalsonderzoeken gedaan voor Shell Expro UK, NAM, Stork Technical Services en diverse VolkerWessels bedrijven. Voor VolkerWessels hebben wij honderden leerdocumenten gemaakt over allerlei ‘typische’ bouw ongevallen: snijwonden, struikelen, vallen van hoogte, beknellingen, etc.. Deze ongevalsonderzoeken zijn dan voornamelijk gericht op het leren. In bijgevoegde paper hebben wij onze kijk op leren van ongevallen beschreven. The behavioural aspects of Learning from Incidents

Zeer effectief is het maken van een film waarin de betrokkenen vertellen wat hun aannames of overtuigingen waren die hebben geleid tot het ongeval. Een vaak zeer indringende manier van leren die de cultuur van een bedrijf inzichtelijk maakt. In workshops gaan medewerkers met elkaar in gesprek en wordt stappen gezet in het veranderen van de cultuur.

Heeft u een (bijna-) ongeval gehad in uw bedrijf en wilt u begrijpen hoe het zover heeft kunnen komen en wilt u daadwerkelijk leren als organisatie? Neem contact op met iemand van het Vlink ondersteuningsteam.